Uso da Estimulação Elétrica Funcional –
FES em pacientes neurológicos.
Introdução A estimulação elétrica funcional (FES) é uma forma de eletroterapia capaz de produzir contrações musculares com objetivos funcionais. As contrações evocadas são obtidas a partir de pulsos elétricos com duração de ordem de grandeza de segundos aplicados sobre freqüência controlada. Com isso obtêm-se contrações em condições mais biológicas, sem risco de queimaduras e o desconforto produzido pela exposição mais longa à eletricidade. A FES provoca a contração de músculos paralisados ou enfraquecidos decorrente de lesão do neurônio motor superior, como derrames, traumas raqui-medulares ou crânio-encefalicos, paralisia cerebral, entre outros. Essa corrente elétrica é especifica de tal forma que possibilita a contração muscular funcional. Histórico
O primeiro estimulador portátil foi desenvolvido em 1960 por Wladimir Liberson, com o objetivo de tratamento auxiliar dos pés de pacientes hemiplégicos. Um estimulador simples com um único canal portátil utilizado para ativar os dorsiflexores do tornozelo durante a deambulação nos pacientes hemiplégicos acionado por um único canal de estimulação do nervo fibular dos pacientes para prevenir deformidades em eqüino-varo devido ao mau procedimento. Para tal, foi utilizado um estimulador portátil preso na cintura do paciente, ocando um eletrodo próximo a cabeça da fíbula e outro no ventre muscular dos dorsiflexores do tornozelo. Kralye e Vodovnik em 1977 e Stanic e 1978, publicaram os primeiros estudos com a utilização de múltiplos canais( estimulação de dorsiflexores do tornozelo, eversores, plantiflexores, flexores e extensores do joelho, extensores e abdutores do quadril ). Em 1995, um grupo de autores eslovênios relataram que melhores resultados foram obtidos quando a terapia convensional era associada a eletroterapia. Esse estudo deu suporte considerável que o FES pode acelerar a reabilitação de pacientes com déficits motores importantes, além de diminuir o custo da reabilitação.
Os trabalhos com a FES, no Brasil, iniciaram-se em 1986, no Centro de Reabilitação da Santa Casa de São Paulo, e tiveram suas bases nas experiências da Eslovênia, que apresentava exigência de equipamentos mais simples e também com objetivos terapêuticos assistenciais.
1. Parâmetros do FES:
Não é possível a obtenção de um movimento funcional de um membro paralisado por um simples pulso elétrico; é necessária uma serie de estímulos, com uma certa duração, seguidos por outros com uma apropriada freqüência de repetição.
O ideal é a utilização de pulsos com a duração suficeiente para ser eficaz, porem o mais breve possível a fim de respeitar o conforto do paciente.
- Trem de Pulso: É a seqüência de estímulos. Ele pode ser retangular, porem fases de ascensão e descida mais inclinadas possibilitam uma contração muscular com características mais biolólgicas; se o tempo de subida do pulso (fase de ascensão ou ataque) for muito lento, a fibra nervosa sofre um processo de acomodação de membrana e pode não responder, apesar da intensidade de corrente satisfatória. No programa de recuperação funcional, além da forma de trens de pulso, as característica individuais de cada pulso devem ser determinadas, a fim de se obter efeito terapêutico.
Um período entre dois trens de pulsos deve ser observado um período de repouso, a fim de se evitar a fadiga na fase de recondicionamento muscular ou para permitir o controle das contrações musculares e se obterem movimentos úteis à locomoção.
- Largura de Pulso (T): Tempo em que a corrente permanece na pele do paciente, ou seja, é a duração do pulso elétrico.
- Frequência: É o número de pulsos por segundo, expressos em Hertz (Hz). Frequências elevadas acarretam fadiga muscular e frequências muito baixas não permitem que a contração muscular produza trabalho funcional eficiente.
As frequências de pulso mais utilizadas na técnica FES se situam na faixa de 10 a 50 Hz. Pulsos de estimulo elétrico com duração acima de 0,5s produzem uma sensação desagradável e isto pode ser levado em consideração quando o intuito terapêutico é dirigido a pacientes providos de sensibilidade. As indicações terapêuticas mais indicações terapêuticas mais freqüentes da técnica FES são de pulsos com duração entre 0,2 e 0,5s.
- Rise (Rampa de Subida de Pulso): Regula a velocidade de contração. Tempos altos produzem uma lenta, mas gradual contração. Tempos pequenos geram contrações súbitas, repentinas.-
Decay (Rampa de Descida do Pulso): O tempo de descida regula a velocidade com que a contração diminuí, ou seja, o tempo desde a contração máxima até o relaxamento muscular.
INDICAÇÕES:
- Hemiplegia
- Lesado Medular
- Paralisia Cerebral
- Paralisia Facial
E ainda em estudo encontra-se o uso em pacientes com Parkinson CONTRA-INDICAÇÕES:
Doenças que acometem o neurônio motor inferior (eferente), não são elegíveis à técnica FES. As moléstias que acometem a placa motora, interferindo na passagem do impulso nervoso para o músculo, também não podem ser tratadas por esta metodologia.
- Miopatias: caracterizam-se pela perda da capacidade de contração muscular.
- Obesidade: a gordura pode isolar o nervo a ser atingido.
- Presença de neuropatias periférias: nesses casos não há respostas aos estímulos de curta duração.
- Distúrbios sensoriais importantes: podem gerar irritabilidade da pele.
- Pacientes com uso de marcapasso
- Disritmia cardiacas: só aplicar se houver possibilidade de monitorização com ECG.
É importante que o paciente aceite a técnica e o profissional tenha pleno domímio da mesma, para não haver danos. Sendo contra-indicado caso aja problemas quanto a uma dessas questões.
FES EM HEMIPLEGIA
Embora inúmeras condições possam ser apropriadas para a FES, duas, a hemiplegia e a lesão medular têm recebido maior ênfase. A FES, às vezes em associação com bloqueios neuromusculares, pode ser usada para facilitar a reeducação neuromuscular durante sessões de terapia e em programas de treinamento domiciliar. A utilização de estímulos seletivos de modo repetitivo sobre grupos musculares paréticos além da ação local melhora o trofismo muscular.
Em relação aos aspectos motores, a paresia espástica, a perda da seletividade do movimento,as retrações músculo-liga mentares e as deformidades são problemas que podem ser mais bem tratados com a inclusão da técnica FES no arsenal de recursos terapêuticos utilizados no processo reabilitativo. A técnica FES nunca é recurso terapêutico único no tratamento da hemiplegia; todas as outras formas de cuidados convencionais utilizadas não podem ser negligenciadas.
OBJETIVOS:
A utilização de estímulos seletivos de modo repetitivo sobre grupos musculares paréticos, além da ação local melhorando o trofismo muscular, produz por um mecanismo de ação inibitória recíproca, a diminuição do tônus do grupo muscular voluntária seletiva, com conseqüente recuperação funcional.
- Hipertrofia e fortalecimento muscular: A cinesioterapia clássica recruta fibras do tipo I. Já a eletroterapia recruta fibras tipo II. Estas são as primeiras a se atrofiarem por desuso. Sendo assim, a técnica FES é indicada nas atrofias com o objetivo de ativar número e tipos de fibras diferentes das recrutadas nos exercícios voluntários.
INCLUSÃO E EXCLUSÃO DO FES:
- Calcificações articulares bloqueando as articulações dos quadris e/ou joelho são fatores de exclusão para a utilização dos FES.
- As deformidades em flexão-adução dos quadris ou pés-equinos, são frequentes nos pacientes com lesão medular, são fatores de exclusão desde que sejam moderadas, assim como escaras em tratamento que não estejam comprometendo o estado geral do paciente, ou situadas em zonas de apoio.
- A obesidade é um fator que dificulta sobre-maneira a aplicação da técnica.
FES EM LESADO MEDULAR
Os pacientes com lesão medular de qualquer etiologia, para que sejam elegíveis à aplicação do FES, não podem ter acometimento do neurônio motor inferior. Habitualmente, lesões acima de T12 tem essa características, o que permite o estímulo ao nível do nervo periférico produzir contração muscular com finalidades funcionais.
Pacientes com lesão abaixo desse nível, porém do tipo incompleto, podem ser incluídops no programa se a resposta motora evocada for satisfatória.
Os pacientes devem estar em boas condições clínicas gerais e psicológicas,sem expectativas irrealistas em relação ao tratamento.
OBJETIVO E TÉCNICA:
- Recondicionamento muscular: Em virtude de os pacientes lesados medulares apresentarem um processo de atrofia, mesmo os pacientes espásticos, o processo de recuperação funcional inicia-se por uma fase de recondicionamento muscular. Neste programa o quadríceps é sempre estimulado, visando a funçao de estabilizador do joelho na posição de extensão. O glúteo máximo também é estimulado, vizando reduzir o posicionamento em flexão de quadril. A redução da extensão dos tornozelos e da articulação dos quadris tem como objetivo permitir um alinhamento mais adequado á fase de ortostatismo. Este programa deve ser associado a cinesioterapia visando o fortalecimento dos MMSS, condicionamento cardio-respiratório, equilibrio do tronco e atividades objetivendo a independencia na transferência nos diversos decúbito Transferência: Pacientes com bom equilibrio de tronco e com força de MMSS são considerados aptos a iniciar o treino de transferência de posição sentada para de pé. Ajustado o equipamento, o paciente fica entre as barras paralelas, posicionado com o tronco fletido. A extensão do joelho (FES em quadríceps), associado ao impulso dos MMSS nas barras, promove a postura ortostática.
- Ortostase
- Uso com ortese
- Treinamento de deambulação.
OCORRÊNCIA NEGATIVA EM ESTUDOS:
- Fraturas
- Epifisites
- Derrames articulares
- Queimaduras
FES NA PARALISIA CEREBRAL
A indicação mais frequente é nas formas clínicas onde predomina a espasticidade e em alguns casos leves a atetose. Quanto à distribuição topográfica, os pacientes mais beneficiados são os hemiparéticos e paraparéticos.
FES EM PARKINSON
Parkinson é uma patologia do sistema extrapiramidal. Ela consiste de uma afecção lentamente progressiva, e caráter idiopático, tendo quatro importantes características: a rigidez muscular, bradicinesia, tremores de repouso e instabilidade postural.
Observam-se tremores de repouso no inicio do quadro de forma incidiosa seguindo-se a rigidez muscular de forma
progressiva, associada à lentidão e pobreza de movimentos, tendo dificuldades para iniciar a marcha, mostrando um padrão postural de anteriorização do tronco, assimetria de ombros, associado a padrões cifoescolióticos, os quais tendem a agravar-se com a evolução da patologia.
A utilização do FES no paciente parkinsoniano ainda é pequena e ainda está em fase de estudo, ela consiste em associa-lo à cinesioterapia visando melhorar o padrão postural funcional dos pacientes.
O paciente tende a assumir um padrão patológico de marcha: Possuindo um déficit na dissociação de cintura escapular e pélvica e de flexão de quadril, anteriorizando o centro da gravidade corporal, aumentando a base de apoio para dá maior estabilidade. Mantendo a marcha em passos curtos com dificuldade de impulsão e déficit no aplanamento dos pés na fase de resposta de carga.
OBJETIVOS:
- Melhora do padrão postural e funcional do paciente
- Promover conscientização corporal
- Promover relaxamento global
- Melhora da propriocepção
- Prevenir e/ou amenizar deformidades
- Promover reeducação à marcha
- Promover reeducação à marcha
TÉCNICA:
Na Região posterior do tronco bilateralmente, coloca-se o FES em pontos motores dos seguintes músculos: trapézio, grande dorsal, romboide maior menor; objetivando extensão da cervical e toracolombar. Sempre associando a manobras de tração lateral em região dorsolombar para um melhor realinhamento axial. Usa-se em região de trapézio e grande dorsal visando fortalecimento, correção postural e conscientização do paciente. A associação do FES nos espinhais e inspiratórios acessórios com a tração axial e o abaixamento do mento, durante a expiração visa a descompressão articular e melhora na postura da região cervical. O uso nos pontos motores do infra-espinhal e redondo menor bilateralmente, visa fortalecer musculatura e conscientizar o paciente quanto ao
padrão corretivo.
REFERÊNCIAS
ROBINSON, Andrew; SNYDER, Lynn. Eletrofisiologia Clínica. 2ª edição. Ed. Artmed, 2001.
LOW, Jonh ; ED, Ann. Eletroterapia Aplicada Princípios e Prática. 3ª edição Ed. Manole, 2001.
NELSON, Roger M.; HAYES, Karen W.; CURVIER, Dean P. Eletroterapia Clínica. 3ª Edição. Ed. Manole, 2003.
LIANZA, Sérgio. Estimulação Elétrica Funcional – FES e reabilitação. Ed. Atheneu, 1993.
KITCHENS,Sara; BAZIN, Sarah. Eletroterapia de Clayton. 10ª Edição. Ed. Manole.
NOGUEIRA, Jenniffer Costa; LIMA, Clodoaldo M. Estimulação Elétrica Funcional aplicada a pacientes hemiplégicos: um panorama. Departamento de Engenharia da Computação e Automação Industrial. Faculdade de Engenharia Elétrica e Computação. Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP. Disponível em http:// www.avesta.com.br/anais/dados/trabalhos/319.pdf. Acesso em 19 de outubro de 2003.
PRADO, Rodrigo et al. Proposta de tratamento com Estimulação Elétrica Funcional – FES, associada a cinesioterapia na doença de Parkinson. Medicina de Reabilitação. v. 133, p. 23 – 27, 2000.
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