Descritores: hidroterapia, hérnia discal, atletas
INTRODUÇÃO A coluna vertebral lombar é localização freqüente de lesões, quando comparada a outros segmentos corporais na prática esportiva. Apesar deste fato, esta região muitas vezes, não recebe grande atenção da área médica, atraindo pouco interesse e consequentemente, limitada quantidade de estudos. A dor lombar tem comprovada importância entre as diversas modalidades esportivas, pois esta pode representar um problema que acarreta prejuízo do desempenho e para entende-la há necessidade de um bom conhecimento da anatomia e biomecânica da coluna, para a realização do diagnostico e tratamento adequados. Foi estabelecido(14) que estudantes que não praticavam atividade esportiva, corriam maior risco de apresentar dor nas costas em relação àqueles que eram esportistas. Apesar disto, 15% de todas as lesões esportivas acometem a coluna vertebral (12), não se encontrando estudos que mostrem detalhadamente a incidência de lesões especificas e sua relação com os diversos tipos de esportes. Em 1986, estudo realizado com 17 tipos de esportes, num período de 10 anos, observou-se que 80% das lesões de coluna ocorriam durante treinamentos, 6% em competições e 14% na fase de pré-temporada. Além disso 59% dos casos eram agudos, 12% lesões por “overuse” e 29% em decorrência de condições pré-existentes(19). Analisando a literatura nota-se a carência de estudos em relação ao tratamento pós-operatório de discectomia lombar. Desta forma, o objetivo deste estudo é avaliar os resultados da aplicação de um protocolo acelerado baseado em hidroterapia, na reabilitação pós-operatória de atletas submetidos a tratamento cirúrgico para hérnia discal lombar.
MATERIAIS E MÉTODOS Três atletas, competitivos nacionalmente, foram avaliados através de escalas visuais analógicas por ortopedistas e fisioterapeutas do Centro de Traumato-Ortopedia do Esporte (CETE) do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina- Universidade Federal de São Paulo, no período compreendido entre outubro de 1999 a maio de 2000 na cidade de São Paulo após serem submetidos a tratamento cirúrgico de hérnia discal lombar, e receberem tratamento fisioterapêutico precoce com base em hidroterapia (5,27) Em relação ao sexo, todos eram do sexo masculino. A idade média foi de 26,6 anos (17 a 38 anos). Dentre os atletas analisados 1 pratica basquete, 1 atletismo e 1 futebol.
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO Todos os atletas foram submetidos a um mesmo protocolo de tratamento fisioterapêutico (5,27) (Apêndice 1). O protocolo foi predominante em hidroterapia, onde no segundo pós-operatório, os atletas iniciaram a reabilitação na água com curativo adesivo impermeável sobre os pontos cirúrgicos. O tratamento foi realizado diariamente, com um tempo médio de 90 minutos por sessão. O retorno ao esporte foi realizado de forma gradativa a partir da 9° semana, chegando no máximo a 13 semanas.
AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO DOS ATLETAS A avaliação foi realizada utilizando escalas visuais analógicas (3) (variando de 0 a 10, ou seja, de 0% a 100% onde o valor máximo equivale ao normal exceto na intensidade de dor), verificando-se 4 parâmetros: freqüência de prática esportiva, nível de atividade esportiva, atividades de vida diária (AVD) e intensidade da dor. Os atletas foram avaliados em 5 momentos: pré operatório e nos 4 meses seguintes. Os resultados foram considerados bons quando todos os parâmetros ao final do 4° mês atingiram proporções semelhantes ou iguais àquelas anteriores a lesão. Os resultados ruins foram considerados como aqueles parâmetros que ao 4° mês, apresentavam grande déficit em relação aos parâmetros relatados no período anterior à lesão.
Resultados
eram mantidos por 6 semanas. Em 1996 (7) utilizaram mobilização precoce, onde o paciente realizava as atividades progressivamente de acordo com suas possibilidades (sem restrições). Em estudo recente, (8) sugeriram a reabilitação precoce com início 4 semanas após a cirurgia. Os exercícios são exclusivamente ativos com o objetivo de fortalecer os músculos da coluna, abdominais e músculos dos membros inferiores. Em 1999 (34) utilizaram em atletas de elite, um protocolo conservador baseado em modificação de atividades, fisioterapia (gelo, ultra-som, eletroestimulação, etc), órtese lombar, anti-inflamatórios não hormonais (AINH) e um programa de orientação postural. Em nosso estudo apresentamos um protocolo embasado em hidroterapia com início precoce da reabilitação (5,27). Na 1ª semana, alongamentos, exercícios de relaxamento e isométricos para membros inferiores e musculatura abdominal são realizados dentro da água e a partir da 9ª semana, o atleta começa a retornar à atividade esportiva. O objetivo maior é manter características da atividade esportiva e promover um reequilibro muscular e proprioceptivo, propiciando o retorno precoce ao esporte no nível de atividade mais próximo daquele estabelecido no período prévio à lesão. Alguns fatores podem influenciar os resultados do tratamento cirúrgico. O tipo da reabilitação oferecida no período pós-operatório, favorece bons resultados como também pode deteriorá- los (17). Em um estudo realizado entre 1988- 1991, ficou demonstrado que, exercícios intensivos para a coluna foram primordiais tanto para a redução nas dores lombares, como também para os resultados satisfatórios do tratamento(23). Sugerem (7) que restrições no período pós-operatório não são necessá- rias, pois pacientes submetidos a este tipo de conduta, permanecem menor tempo afastados das atividades e ao retornar não apresentam complica
ções. Desta forma, o protocolo
utilizado neste trabalho enfoca
a reabilitação precoce, utilizando
hidroterapia onde as propriedades
físicas como a flutuação,
reduzem as forças compressivas
e de cisalhamento na coluna,
permitindo a realização precoce
de exercícios em um ambiente
seguro e isento de sobrecargas
(6-4). Os exercícios aquá-
ticos iniciam-se na 1° semana de
pós-operatório (Figura 3), com
objetivos de orientações posturais,
além de melhorar flexibilidade
(Figura 4), força, resistência
e função muscular, com ênfase
para musculatura abdominal
(Figura 5) e paravertebral (6-
28-4). No início da reabilitação evitam-se
os movimentos rotacionais
em decorrência da defici-
ência da musculatura paravertebral
que neste momento, proporciona
pouca estabilização à
coluna (35-3). Esta reabilitação
precoce, porém sem impacto, visa evitar efeitos deletérios
do repouso como a alteração da composição das fibras
musculares da coluna lombar (18) e, principalmente, propicia
ao atleta, um tratamento dentro dos padrões encontrados
em sua atividade esportiva. Para isso com o decorrer do
protocolo, as atividades se tornam um tanto quanto funcionais,
simulando as atividades esportivas realizadas previamente.
Por exemplo, no basquete tabelas com cestas são
adaptadas às bordas da piscina e antes de retornar à prática
fora da água o atleta exercita os movimentos básicos do
esporte como saltos, corrida, deslocamentos (Figura 6) e
arremessos. No atletismo, o atleta inicia a corrida na piscina
e posteriormente retoma os treinos fora da águaO tratamento cirúrgico em geral apresenta bons resultados.
Em 1991(1) ,estabeleceram que os resultados obtidos
após discetomia, foram satisfatórios em 80% dos casos.
Já estabelecem(11) cerca de 96% de bons e excelentes resultados.
Analisando o tratamento cirúrgico em pacientes abaixo
de 21 anos, demonstram (31) 77% de alívio da dor e 85% de
satisfação por parte dos pacientes. Em relação ao tratamento
de atletas, concluíram (34) que 90% destes retornaram
a competições de alto nível. O tratamento conservador segundo,
apresenta 90% de bons e excelentes resultados (29).
Em 1983 (36), analisou prospectivamente, 280 pacientes com
hérnia discal, comparando o tratamento cirúrgico ao conservador.
Com 1 ano de acompanhamento, os pacientes
tratados de forma conservadora, apresentavam 61% de resultados
satisfatórios; os tratados de forma cirúrgica obtiveram
maior proporção de resultados satisfatórios (80%).
Com 10 anos os resultados foram similares entre o grupo
tratado de forma conservadora e cirúrgica. Os resultado
do tratamento cirúrgico parecem deteriorar com a
evolução, causando recorrência de dores e sintomas
ao nível da coluna (11,16). Porém, vários trabalhos
demonstram que os resultados obtidos em avaliações
com curto período de acompanhamento são
semelhantes àqueles reportados em longos períodos.
Em 1987 (22), concluiu que os resultados obtidos
com 1 ano de acompanhamento, foram tão satisfatórios
quanto aqueles obtidos com 5-10 anos
de seguimento. Estabeleceram (31) que os resultados
deterioram com o passar do tempo, porém, a
média de bons resultados permanece com alto índice
de sucesso. Desta forma, apesar dos bons resultados
encontrados neste estudo, não se pode
obter conclusões definitivas, pois o acompanhamento
ainda é curto e necessita de um número maior
de casos para formar-se uma amostra mais significante.
A literatura mostra melhores resultados com a
opção cirúrgica a curto prazo e resultados semelhantes
a longo prazo. A opção (36) neste trabalho,
foi o tratamento cirúrgico, o qual proporciona melhora
dos sintomas precoce aos atletas e conseqüente
retorno às atividades esportivas em curto
período. Os 3 pacientes (atletas) analisados, apresentaram
bons resultados com melhora de sintomas
e retorno às atividades de vida diária e às atividades
esportivas. A dor no 1º mês já apresentava
1/3 da intensidade relatada no período prévio à cirurgia.
As AVD‘S no 2° mês eram praticadas com mais de
50% da intensidade prévia à lesão. As atividades esportivas
no 3° mês eram praticadas com cerca de 50-60% de intensidade
quando comparada àquelas praticadas anteriormente
a lesão, ao 4° mês 99,3% eram realizadas sem intercorrências.
Portanto, os resultados apresentados estão de acordo
com a literatura, sabendo-se que todos os atletas tratados
voltaram a praticar suas atividades esportivas e atingiram
em média 80-88% de intensidade no 4° mês, sem relatos
de dor. Deve-se considerar que os três atletas foram
operados de hérnia discal em apenas um nível. Em 1999 (34)
estabeleceram piores resultados na recuperação para atletas
tratados cirugicamente em dois níveis.
CONCLUSÕES
Os dados sugerem bons resultados no tratamento fisioterapêutico,
com hidroterapia, em pacientes submetidos a
tratamento cirúrgico de hérnia discal lombar. Este trabalho
é o relato preliminar de um acompanhamento permanente,
que será mantido com o objetivo de somar uma maior amostra
e desta maneira, evidenciar com maior clareza, aspectos
relacionados com a reabilitação de atletas com hérnia
discal lombar. Como destaque de aprendizado, deve-se enfatizar
que a reabilitação de atletas, sempre que possível,
necessita da interação entre o tratamento e o esporte praticado,
visando a manutenção das características esportivas
e a recuperação precoce em um ambiente, um tanto quantoadaptado à atividade esportiva. A literatura ainda mostra
controvérsia em relação ao tipo de reabilitação mais apropriada
para pacientes, e em especial, atletas submetidos a
tratamento cirúrgico, principalmente em relação ao início
dos exercícios de reabilitação. Portanto, trabalhos referentes
a esses assuntos devem ser estimulados, pois não existe
ainda uma conduta uniforme para reabilitação pós-operató-
ria de atletas submetidos à discectomia.
O enfoque em relação ao tratamento cirúrgico entre o
atleta e o paciente não esportista deve ser diferente, pois
alguns sintomas relacionados à hérnia discal são tolerados
para a realização de atividades de vida diária, porém, incapacitam
o atleta à prática esportiva, ou seja, a dor pode
dificultar amplamente as atividades esportivas, porém, não
interferir de forma tão ampla nas atividades de vida diária.
Os critérios e limites entre a indicação do tratamento cirúrgico
ou conservador não são claros, sendo necessário abordar
as condições individuais de cada atleta.
http://www.scielo.br/pdf/aob/v10n2/v10n2a07.pdf
Equipe: Isli, Adriano, Juliana, Juliano, Rudimilla, Ervane, Marcondes ,Estefânia
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